Què és l'Atàxia?
L'atàxia es defineix com una incoordinació de la marxa y/o de les extremitats, secundària a una alteració funcional o estructural del cerebel o de les seves projeccions eferents.
Al cerebel es distingeixen tres parts:
Foto 1. Ubicació del cerebel en el sistema nerviós central.
Els pacients amb atàxia experimenten una pèrdua del control dels seus moviments voluntaris, una marxa inestable, amb augment de la base de sustentació, que en els casos severs condiciona ensopegades i caigudes freqüents. A les extremitats, tant inferiors com superiors, l'atàxia es caracteritza per una incoordinació en la realització dels moviments voluntaris. Moltes vegades hi ha un tremolor postural i d’intenció afegits que contribueixen negativament en la realització de les accions.
Quina és la simptomatologia de les afectacions del cerebel?
Quina és la Rehabilitació de l'Atàxia des del punt de vista de la Rehabilitació Neurocognitiva?. Mètode Perfetti.
Professor Carlo Perfetti (neuròleg i metge rehabilitador
“La Rehabilitació és un aprenentatge on mitjançant l'activació dels processos cognitius, el sistema nerviós central pot assolir un perfeccionament de les seves capacitats per interactuar, tant en condicions normals (aprenentatge) com patològiques (recuperació).
Els pacients amb atàxia tenen una dificultat per reconèixer les informacions cinestèsiques, que es la capacitat que te el sistema nerviós central per percebre els moviments de les diferents parts del cos, però sobretot de les extremitats. A més a més de la dificultat per vincular les diferents informacions de moviment procedents de múltiples articulacions simultàniament, també és comú trobar dificultat per reconèixer la informació del pes del cos, sobretot de les diferents parts que organitzen aquesta informació com la pelvis i els peus. És per això que aquests pacients tenen una gran dificultat en construir informacions complexes (pes, pressió, relacions temporals i espacials entre les diferents articulacions).
Durant el procés de rehabilitació es realitzen i es proposen diferents exercicis on s’ensenyen aquestes informacions del cos i així afavorir un bon control motor. És per això que la percepció del cos esdevé un pilar important en el procés d’aprenentatge motor.
Per la recuperació del pacient amb patologia atàxica no és només important treballar sobre les extremitats sinó també fer un treball sobre l’estructura del tronc en relació a la pelvis per recuperar la unitat de l'ésser corporal. Aquest aspecte permet la recuperació del seu ego-centre, important per construir l’espai al voltant del cos, la base de suport* com a construcció de l'espai de l'acció, l'extensió del tronc (forma, volum), el pes i l’equilibri de les parts del tronc.
*La BASE DE SUPORT és l'espai on es realitza l'acció. La seva construcció és el primer acte que cada individu fa per predisposar-se a l’execució de l'acció. El subjecte s'ha de representar, considerar i percebre les parts del cos que hi són involucrades. Es construeix gràcies a les informacions de contacte, previsió de quin serà l’espai on s'operarà i quines conformacions d’aquesta base de suport s’haurà d'assumir.
El concepte de pes i de base de suport es construeix en la individualització del paper d'algunes parts del cos en relació amb altres i de la col·locació a l'espai en funció d'una acció i de la seva intenció com per exemple aixecar-se d’una cadira.
Presentem un cas clínic que ha realitzat la rehabilitació al Centre de Fisioteràpia Perfetti:
La pacient és una dona de 47 anys diagnosticada al 2018 d’atàxia cerebel·losa degenerativa**, de causa desconeguda. El diagnòstic es va fer per l’equip de neurologia de l’Hospital Universitari de Bellvitge.
**Què vol dir que sigui neurodegenerativa? Igual que altres patologies degeneratives d’aquestes característiques, des del punt de vista de la clínica s’espera un deteriorament progressiu.
La simptomatologia va iniciar al 2015 quan va detectar un tremolor incontrolat a la mà. Progressivament va notar dificultats en accions com: mecanografiar, conduir, aixecar-se del llit, dificultats alhora de caminar, presencia de disàrtria (dificultats per articular la paraula), episodis de vertigen, ...
A l’inici de l’any 2023 i durant 4 mesos realitza rehabilitació a un Hospital de dia amb l’objectiu principal de potenciar la seva musculatura i evitar caigudes. Al finalitzar el primer procés de rehabilitació encara presentava un risc de caiguda alt (DOWTON 3) que feia que hagués de caminar amb un bastó. Actualment la pacient cursa la malaltia acompanyada de signes extrapiramidals (tremolors incontrolats, alteracions posturals, presencia de moviments voluntaris imprecisos, …). En l’última prova de Ressonància Magnètica es detecta una degeneració a nivell del tronc encefàlic. Per tant la pacient presentava una atrofia multisistèmica cerebel·losa (AMS-c).
La valoració inicial al Centre de Fisioteràpia Perfetti es realitza al desembre del 2023. La pacient expressa ser autònoma en les activitats bàsiques de la vida diària pero comenta algunes dificultats:
“l’únic que no m’atreveixo és a conduir o a cuinar”
A casa camina sola però recolzant les mans a les parets.
“Em costa aixecar-me del sofà o de la cadira si es molt baixeta, he de fer més d’un intent, i si estic cansada m’han d’ajudar”.
La pacient es sent insegura al caminar, sobretot sense bastó. Ha patit algunes caigudes i episodis de vertigen. Presenta una inestabilitat durant els canvis de direcció (quan gira) i desequilibris quan canvia la velocitat i durant les baixades.
La pacient es considera una persona activa, practica esport amb bicicleta estàtica, rem i exercicis de força de la musculatura adductora i abductora d’extremitats inferiors. A més a més realitza un treball d’equilibri i ioga.
A nivell de rehabilitació explica que realitza tractament continuat de logopèdia per la disàrtria (i la disfàgia (dificultat durant la deglució) provocades por la lesió cerebel·losa. Aquesta última ja ben recuperada i menja sense dificultats.
Observació i valoració del terapeuta:
La pacient realitzava la bipedestació amb molta ajuda dels braços i ampliant la base de suport. Tenia molta dificultat per aixecar-se d’una cadira: s’havia d’ajudar impulsant amb els braços i acostumava a perdre l’equilibri. En moltes ocasions queia enrere.
Presentava un gran desequilibri posterior tant asseguda com en bipedestació (posició dreta) i per mantenir-se en aquesta posició compensava amb altres parts del cos com els genolls bloquejats en extensió i una lleugera flexió de tronc, perdent així la verticalitat del tronc.
La marxa era atàxica (mancava la coordinació). Fixava la vista al terra per poder caminar i predominava la informació visual per poder guiar el seu cos. Caminava de forma autònoma però amb ajuda d’un bastó amb base ample. Per passar de la posició asseguda a la posició dreta posava molta separació entre els peus per poder aixecar-se però tot i així ho feia amb molta dificultat. Pujava i baixava les escales agafada de la barana i amb ajuda/supervisió d’una persona.
Respecte la valoració de la sensibilitat profunda (propioceptiva) presentava una moderada afectació. Presentava també dificultats per localitzar i diferenciar el contacte de diferents superfícies per tant hi havia una alteració en la percepció tàctil sobretot de la planta dels peus. Aquestes informacions son molt importants per poder construir una bona base de suport i organitzar la marxa. Durant els exercicis valoratius es va detectar una alteració en el reconeixement de la línia mitja, el seu espai entres les EEII i l’alineació d’aquesta amb les extremitats inferiors.
Respecte la valoració dels processos mentals tenint en compte la relació del cerebel amb el lòbul frontal la pacient presentava dificultats per utilitzar l’atenció selectiva.
Considerant les alteracions descrites anteriorment i com a conseqüència la pacient presentava un dèficit en la coordinació i una lleu bradicinèsia (lentitud de moviments).
Tenint en compte la valoració anterior es van descriure els següents objectius de tractament:
Els objectius principals que ens vam marcar conjuntament amb la pacient van ser:
Per poder arribar als objectius descrits anteriorment el terapeuta va realitzar exercicis neurocognitius alguns dels quals estan redactats a continuació:
En primer lloc cal esmentar que tots els exercicis es realitzaven amb ajuda del seu terapeuta per tal de poder construir i aprendre els continguts necessaris per organitzar el moviment i assolir els objectius.
Exercici 1; Reconeixement d’inclinacions de la base de suport (pelvis-peus) (Foto 2 i 3)
Foto 2. Exercici 1 visió lateral.
Foto 3. Exercici 1 visió anterior.
Fen ús d’una taula inclinada on farem seure la pacient, li realitzem diferents inclinacions. La pacient ha de reconèixer a través de la percepció i organització de les informacions cinestèsiques de la pelvis i del pes sobre les bases de suport (pelvis i peus) en quina inclinació està. Durant aquest exercici s’afavoria una integració de diferents informacions (pressió i pes) i ensenyàvem a la pacient a organitzar el seu pes del cos.
Amb aquest exercici millorava l’estabilitat a nivell del tronc i la pelvis i li facilitava el control motor per l’acció d’aixecar-se correctament i mantenir l’equilibri.
Exercicici 2; Reconeixement de posicions de les extremitats inferiors en sedestació i bipedestació. (Foto 4)
Foto 4. Exercici 2
La pacient en posició asseguda a una cadira i veient unes plantilles que simulaven els seus peus tenia que discriminar si l’espai que veia corresponia a l’espai que sentia realment entre els seus peus. Durant aquest exercici aprenia a percebre l’alineació entre les diferents articulacions de l’extremitat inferior, la línia mitja del cos i les relacions espacials entre les cames i entre les cames i la línia mitja del cos. Així trobava la base de suport òptima per aixecar-se, estar de peu i iniciar la marxa en equilibri.
Exercici 3; Reconeixement de diferents direccions de la passa en posició de bipedestació. (Foto 5)
Foto 5. Exercici 3
Un cop la pacient va poder comprendre i percebre l’organització del pes en posició asseguda i com aquesta canviava segons la seva intenció vam poder començar a ensenyar a dirigir i orientar els peus de forma variable i coordinada corregint així el patró de marxa atàxica.
Aquest exercici a més a més de modificar la marxa, va ajudar a millorar l’estabilitat i la coordinació dels girs durant la marxa.
L’exercici proposava a la pacient reconèixer en quina direcció anava la seva extremitat inferior en un espai determinat per diferents posicions. El fisioterapeuta movia l’extremitat inferior de la pacient en una de les possibles direccions marcades amb uns blocs i la pacient, sense mirar, només sentint el moviment del maluc, el genoll i el peu havia de discriminar en quina direcció era portada.
Exercici 4. Reconeixement de diferents densitats sota la planta del peu en posició de bipedestació. (Foto 6)
Foto 6. Exercici 4.
Amb l’ús de les esponges petites de diferents densitats col·locades sota la planta dels peus la pacient havia de reconèixer si eren iguals o eren diferents. Per tant el problema presentat en aquest exercici era poder organitzar correctament la variació del pes adequat tenint en compte els moviments del tronc, la pelvis i els peus per tal de poder resoldre l’exercici.
Aquest exercici es va realitzar prèviament en posició asseguda on, amb ajuda del terapeuta, es va ensenyar a la pacient la percepció del pes de les cames sobre les densitats. Finalment, els petits moviments d’adaptació dels peus facilitaven percebre les diferencies entre les densitats.
Tal com es veu en la fotografia, en bipedestació, podíem realitzar l’exercici en posició de pas, treballant aquest reconeixement de pressions sota la planta dels peus de manera que involucràvem la pelvis en relació a l’entrada de pes sobre els peus: primer arribant a una esponja amb el taló i fent després arribar els dits del peu a l’altre esponja alhora que avançava amb la pelvis. Aquest exercici va ajudar a millorar l’estabilitat i l’organització del pes des de la pelvis en direcció a l’avantpeu, facilitant així l’acció de pujar i baixar les escales.
Durant la rehabilitació neurocognitiva o més coneguda com a Mètode Perfetti en la majoria dels països a nivell internacional apliquem un tret diferencial amb d’altres abordatges com son els processos cognitius. En tot moment guiàvem l'atenció de la pacient cap als elements del cos més significatius per poder resoldre el problema que se li proposava.
Durant els exercicis utilitzàvem l'ajuda de la imatge mental de les accions precedents a la malaltia de la pacient (les seves experiències i com s'imaginava aquestes accions), per ajudar a organitzar i controlar millor els moviments. En aquest cas la imatge acostumava a estar alterada des del punt de vista dels continguts sensorials. Sobretot trobàvem que solia haver dificultats per imaginar el contacte i el pes sobre els peus.
En l’actualitat, després de 7 mesos de rehabilitació neurocognitiva al Centre de Fisioteràpia Perfetti realitzant una sessió setmanal i seguint les indicacions del terapeuta la pacient era capaç de:
Distribuir correctament el pes del cos en bipedestació i durant el moment de caminar. Això fa que la pacient mantingui el seu equilibri i millori la seva seguretat ja que es realitza molt més a través de la relació entre la pelvis-cames-peus i menys des del tronc i el bastó. Actualment segueix utilitzant el bastó per tal d’organitzar millor el pes i fer-la sentir més segura en diferents situacions.
La pacient ha assolit una marxa molt més estable i segura on, ara, el seu patró es descriu com:
Quan es prepara i pensa com organitzar el seu cos és capaç de realitzar els girs de manera fluida i harmònica, és a dir de forma estable i sense haver de mirar al terra.
L’acció d’aixecar-se de la cadira no presenta cap dificultat és a dir la realitza sense fer servir els braços per impulsar-se.
Pot pujar escales de forma autònoma o baixar una pendent tot i que per seguretat, aquestes accions encara les realitza amb el bastó.
Finalment l’equip del Centre Perfetti vol agrair directament a la pacient per facilitar-nos la seva experiència personal i cedir els drets d’imatge durant el tractament.
Rubén Márquez Hernández
Fisioterapeuta del Centre de Fisioterapia Perfetti
Nº Col 14127
Info@centroperfetti.com
Tel 931929419 
601294455
Entrevistes informatives gratuïtes.
No se trata de enseñar al enfermo a "moverse", sino de guiarle para que dirija la atención hacia las diferentes informaciones provenientes del cuerpo.
Carlo Perfetti, Neurólogo
El aprendizaje es la condición previa al proceso de desarrollo.
Vygotsky L.S, Psicólogo
El problema está en el cerebro y no en el músculo. Usemos el cerebro del paciente.
Carlo Perfetti, Neurólogo
