Tratamientos

Lesión Medular Tratamiento y Rehabilitación

A continuación vamos a comentar algunos aspectos fundamentales relacionados con la lesión medular:

• ¿Qué es una lesión medular?
• Causas frecuentes de lesión medular
• Tipos de lesión medular
• Clasificación de la lesión medular
• ¿Qué déficits/síntomas conlleva?
• La Rehabilitación en la lesión medular

¿Qué es una lesión medular?

Denominamos Lesión Medular a la pérdida o alteración de la movilidad, de la sensibilidad o del sistema nervioso autónomo ocasionada por un trastorno de las estructuras nerviosas alojadas en el canal medular. Dependiendo de la localización del daño podrá afectar a órganos pélvicos, extremidades inferiores, tronco y abdomen y extremidades superiores. (3)

La médula espinal es la vía principal de información que recibe la información sensorial de la piel, las articulaciones, los órganos internos y los músculos del tronco, de los brazos y de las piernas, la cual se transmite al cerebro. También transporta mensajes desde el cerebro hacia otros sistemas del cuerpo. Millones de células nerviosas ubicadas en la propia médula espinal también coordinan patrones complejos de movimiento como respiración rítmica y marcha. (1)

Los axones transportan señales a lo largo de la médula espinal y hacia el resto del cuerpo. Cientos de axones se agrupan en pares de nervios espinales que unen la médula espinal a los músculos y al resto del cuerpo. La función de estos nervios refleja su ubicación a lo largo de la médula espinal.

• Los nervios espinales cervicales (del C1 al C8) salen de la médula espinal en el cuello y controlan las señales de la parte posterior de la cabeza, el cuello, los hombros, los brazos, las manos y el diafragma.
• Los nervios espinales torácicos (del T1 al T12) salen de la médula espinal en la mitad superior de la espalda y controlan las señales de los músculos del tórax, algunos músculos de la espalda y muchos órganos, incluidas partes del abdomen.
• Los nervios espinales lumbares (del L1 al L5) salen de la médula espinal en la parte baja de la espalda y controlan las señales de las partes bajas del abdomen y la espalda, los glúteos, algunas partes de los órganos genitales externos y partes de las piernas.
• Los nervios espinales sacros (del S1 al S5) salen de la médula espinal en la parte baja de la espalda y controlan las señales de los muslos y las partes bajas de las piernas, los pies, la mayoría de los órganos genitales externos y el área alrededor del ano.

El resultado de cualquier lesión de la médula espinal depende del nivel en el cual ocurrió la lesión: en el cuello o en la espalda y de cuántos y cuáles axones y células se dañaron; mientras más axones y células sobrevivan en la región de la lesión, mayor será la recuperación de la función. La pérdida de la función neurológica ocurre por debajo del nivel de la lesión, de modo que mientras más alta es la lesión medular, mayor será la pérdida de función (1).

Causas frecuentes de la lesión medular

Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de lesión medular traumática (38,5%).

Las caídas de diverso tipo son la segunda causa, con cifras ligeramente inferiores a las de los accidentes de circulación. Las causas principales en todas las series son los accidentes laborales y las caídas desde alturas (tejados, terrazas, escaleras, árboles...), los intentos de suicidio son otra de las causas (5%). Las actividades deportivas representan una media de alrededor del 10% en las series revisadas, con las zambullidas como el factor causal más frecuente.

Las lesiones de etiología no traumática han aumentado considerablemente en las últimas décadas debido al aumento de la esperanza de vida de la población general, propiciando las lesiones vasculares y neoplásicas como las más frecuentes. Otras causas son las de origen congénito como el mielomeningoceles o de tipo adquirido infeccioso, autoinmune, inflamatorio, desmielinizante o iatrogénico (2).

Tipos de lesión medular:

La capacidad para controlar las extremidades después de una lesión de la médula espinal depende de dos factores: el lugar de la lesión a lo largo de la médula espinal y la gravedad de la lesión en la médula espinal.

La parte normal más baja de la médula espinal se conoce como el nivel neurológico de la lesión. La gravedad de la lesión suele llamarse "integridad" y se clasifica de algunas de las siguientes formas: (1)

- Atendiendo al nivel de lesión :

Tetraplejia: la lesión se produce en los segmentos cervicales de la médula espinal (C1-C8). Este daño compromete a extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores y órganos pélvicos. Si el compromiso es superior a C4, el individuo no puede respirar por sí mismo y se produce una tetraplejia dependiente de ventilación mecánica.

Paraplejia: cuando la lesión ocurre por debajo de los segmentos cervicales. Esta denominación es común para la afectación de los segmentos dorsales, lumbares y sacros, dependiendo del nivel de lesión se verán afectados tronco, extremidades inferiores y órganos pélvicos. (2)

- Atendiendo a su extensión:

Lesión Completa: ocurre cuando se interrumpen todas las conexiones medulares por debajo de la lesión con la consiguiente pérdida de movilidad, sensibilidad e inervación autónoma.

Lesión Incompleta: existe persistencia de la inervación total o parcial motora, sensitiva y autónoma (ver clasificación ASIA). (2)

Clasificación de la lesión medular

El nivel de lesión lo constituye el segmento de función sensitiva y motora normal localizado por encima del segmento más frontal afectado. Una misma lesión puede tener distintos niveles motores y sensitivos y diferir además en ambos hemicuerpos.

La escala de ASIA establece 5 categorías dependiendo de la severidad de la lesión:

• GRADO A (lesión completa): No hay preservación motora ni sensitiva en los segmentos sacros. En este grado se permite la zona de preservación parcial definida como el dermatoma o miotoma más bajo de cada lado con algún de sensibilidad por encima de cero.
• GRADO B (lesión incompleta): no hay función motora, pero si sensitiva por debajo de la lesión hasta los últimos segmentos (sacros S4- S5).
• GRADO C (lesión incompleta): hay preservación sensitiva y parcial preservación motora. La mitad de los músculos claves infralesionales tienen valoración inferior a “3”. •
• GRADO D (lesión incompleta): sensibilidad normal y la mitad de los músculos claves infralesionales tienen una valoración media superior a “3”.
• GRADO E (normalidad neurológica): la función sensitiva y motora son normales. (2)

¿Qué déficits/síntomas puede conllevar una lesión medular?

• Disreflexia autonómica. El sistema nervioso autónomo controla acciones voluntarias como presión arterial, latidos cardíacos y función de la vejiga y el intestino. La disreflexia autonómica es una acción refleja que pone en peligro la vida y que afecta principalmente a personas con lesiones en el cuello o en la parte alta de la espalda. Sucede cuando hay irritación, dolor o estímulo del sistema nervioso por debajo del nivel de la lesión.
• Problemas de vejiga e intestino. La mayoría de las lesiones de médula espinal afectan las funciones de la vejiga y el intestino porque los nervios que controlan los órganos involucrados se originan en los segmentos cercanos al final de la médula espinal y se pierde el acceso normal al cerebro.
• Respiración. Una lesión de médula espinal alta en el cuello puede afectar los nervios y músculos del cuello y del tórax que participan en la respiración.
• Problemas circulatorios. Las lesiones de médula espinal pueden ocasionar una variedad de cambios en la circulación, lo que incluye inestabilidad de la presión arterial, ritmo cardíaco anormal (arritmias) que pueden aparecer días después de la lesión y coágulos sanguíneos. Debido a que se interrumpe el control cerebral de los nervios cardíacos, el corazón puede latir a un ritmo peligrosamente lento o puede latir rápida e irregularmente. Las arritmias son más frecuentes e intensas en las lesiones más graves. A menudo, también se presenta hipotensión arterial debido a cambios en el control del sistema nervioso de los vasos sanguíneos, los cuales se dilatan, lo que hace que la sangre se acumule en las pequeñas arterias más alejadas del corazón.
• Depresión. Muchas personas que viven con una lesión de médula espinal pueden deprimirse como consecuencia de los cambios en el estilo de vida. La terapia y los medicamentos pueden ayudar a tratar la depresión
• Dolor Neuropático. Algunas personas con lesión de médula espinal están paralizadas y con frecuencia desarrollan dolor neurogénico: dolor o sensación quemante o punzante intensa que puede ser incesante debido a la hipersensibilidad en algunas partes del cuerpo.
• Úlceras de presión. Las úlceras de presión son áreas de tejido cutáneo que se rompen por la presión continua sobre la piel y la disminución del flujo al área. Las personas con paraplejia y tetraplejia son susceptibles a las úlceras de presión porque pueden perder toda o parte de la sensibilidad de la piel y no pueden darse vuelta.
• Función sexual. Dependiendo del nivel de la lesión y de la recuperación del traumatismo, la función sexual y la fertilidad se pueden ver afectadas. Un urólogo y otros especialistas pueden sugerir opciones diferentes para el funcionamiento y la salud sexual.

Alteraciones motoras:

En las alteraciones motoras el paciente puede presentar, como hemos dicho anteriormente, tetraplejia o paraplejia según el nivel de lesión. La parálisis puede ser total o presentar algunos movimientos voluntarios, aunque no son movimientos refinados ni evolucionados. La observación del paciente es fundamental para poder organizar la rehabilitación, es importante saber si presenta:

• Reacciones exageradas al estiramiento: resistencia que ofrecen los músculos cuando se moviliza al paciente pasivamente (alteración del tono, conocido como espasticidad).
• Irradiaciones o espasmos: activaciones involuntarias de los músculos frente determinadas acciones.
• Esquemas elementales del movimiento: son movimientos voluntarios que el paciente realiza pero que no los puede variar o adaptar según sus necesidades.
• Déficit de reclutamiento muscular: incapacidad para contraer la musculatura en un orden adecuado a la situación.al.

Alteraciones perceptivas (sensibilidad):

            Para poder reorganizar el movimiento es muy importante percibir el cuerpo de forma correcta, es decir, sentir dónde están las articulaciones en el espacio sin el uso de la vista, sentir el contacto y la presión bajo la superficie de la piel para tocar los objetos y poderlos manipular o por ejemplo percibir el peso de nuestro cuerpo o de los propios objetos. Todas estas capacidades se encuentran representadas en el cerebro. Ante una lesión medular pueden estar alteradas por lo que resulta de vital importancia conocer dichas alteraciones para poderlas trabajar durante los ejercicios para la recuperación del movimiento.

Algunas de las sensibilidades que pueden estar alteradas son:

• Alterada percepción espacial tanto del cuerpo como del espacio que se encuentra alrededor del mismo.
• Alterada percepción del contacto: tacto y presión en la superficie corporal son informaciones difícilmente construibles para el paciente.
• Alteración del peso del cuerpo y de los objetos: el paciente está sentado con el tronco inclinado porque por ejemplo no es capaz de sentir el peso de su cuerpo. 

La Rehabilitación en la lesión medular

La recuperación de una lesión de médula espinal puede ocurrir como parte de la capacidad del sistema nervioso de reorganizarse o formar nuevas conexiones y vías nerviosas después de la lesión o la muerte celular (llamada neuroplasticidad). A través de un entrenamiento adecuado se persigue restablecer hasta cierto punto algunas funciones alteradas. Esto siempre dependiendo de la gravedad, momento evolutivo y tiempo transcurrido desde la lesión.

Cuando un sujeto sano realiza un movimiento su cerebro está totalmente activo, áreas perceptivas, cognitivas y motoras se relacionan continuamente para que los músculos de nuestro cuerpo se puedan activar de forma armónica y variar de forma adecuada según la situación. La rehabilitación del movimiento de una persona con lesión medular debe considerar estos aspectos no de forma separada sino de forma conjunta. Por lo tanto, el ejercicio neurocognitivo se basa en proponer al paciente un problema cognoscitivo que deberá solucionar activando una serie de procesos mentales que permitan activar de nuevo su cerebro para reorganizar el movimiento.

Las características de los ejercicios neurocognitivos son:

• Uso de un subsidio (ayuda física para que el paciente pueda percibir mejor el movimiento)
• Ojos cerrados
• Propuesta de un problema cognoscitivo para resolver
• Activación de la cognición y de la percepción.
• Ayuda del fisioterapeuta para la guía del movimiento.
• Relación del ejercicio para mejorar una acción.

Algunos ejemplos de ejercicios neurocognitivos:

Ejercicio para poder mantener una sedestación (estar sentado) de forma adecuada, controlar el clonus de los gemelos y la buena alineación de las piernas. Reconocimiento de la posición del pie izquierdo en comparación con el derecho en un paciente con lesión medular. El paciente tiene que estar atento a la información de contacto del pie, a las informaciones de movimiento de las diferentes partes de las piernas y las informaciones de peso de la pelvis para poder resolver el problema.

Ejercicio para poder mantener una sedestación (estar sentado) de forma adecuada. Ejercicio de reconocimiento de informaciones de presión en los pies en comparación del pie izquierdo con el derecho con esponjas. El paciente tiene que decir cómo cambia la base de apoyo en su pelvis en función como son las esponjas.

Ejercicio para trabajar sobre la adaptación de los pies y la sensación de dolor a través del reconocimiento de texturas entre ellos.

Ejercicio para mejorar la postura y el apoyo de la espalda a través del reconocimiento de presiones en la espalda.

Una cuidadosa valoración y una rehabilitación precoz y adecuada es necesaria para una mayor recuperación. El centro de neurorehabilitación Perfetti dispone del servicio de Fisioterapia, Logopedia y Neuropsicología con terapeutas especializados para valorar y rehabilitar los problemas derivados de la lesión. 

Para información más detallada y primeras entrevistas gratuitas llamar al: 931929419 o al 601294455 (también whatsApp).

(1) J. Gomez-Soriana,b, y J. Taylor. (2009) Hospital Nacional de Parapléjicos, Grupo Función Sensitivo-Motora, Toledo, España B E. U. Enfermería Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla La Mancha, España. Espasticidad después de la lesión medular: revisión de los mecanismos fisiopatológicos, técnicas de diagnóstico y tratamientos fisioterapéuticos actuales. Elsevier Doyma, Fisioterapia2010;(32)2:89-98

(2)Federación Nacional Aspaym (1010). Análisis sobre la lesión medular en España. SBN: 978-84-615-7503-9 D.L.: M-9749-2012

(3)Henao-Lema, C. P., & Pérez-Parra, J. E. (2010). Lesiones medulares y discapacidad: revisión bibliográfica. Aquichan, 10(2). Recuperado a partir de https://aquichan.unisabana.edu.co/index.php/aquichan/article/view/1682

(4)Caballero CS, Nieto-Sampedro M.. Fisiopatología de la lesión medular. Revisión de literatura. Vet Mex. 2005;36(1):75-86.

(5)Asencio Quintana-Gonzales1,a, Rosa Sotomayor-Espichan2,a, María Martínez-Romero2,a, César Kuroki-García. Lesiones medulares no traumáticas: etiología, demografía y clínica. Rev. Perú. med. exp. Salud publica v.28 n.4 Lima oct./dic. 2011

(6)Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training for walking after spinal cord injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD006676. DOI: 10.1002/14651858.CD006676.pub3.