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ALTERACIONES VISUALES ADQUIRIDAS

Cuando una persona tiene una lesión cerebral (por ejemplo, un ICTUS), las consecuencias pueden ser muy evidentes, aparecen alteraciones en el movimiento, problemas en la percepción del propio cuerpo y en relacionarlo con el mundo que nos envuelta. Además, nos podemos encontrar con alteraciones visuales, es decir, que la lesión afecte en alguna parte del proceso de la visión.

Fig. 1

Cuando vemos una imagen, la luz entra a través del iris del ojo. Esta procesa la imagen que estamos viendo en la retina. La imagen no se proyecta tal y como se ve sino al revés, la lente invierte la imagen.

La retina está formada por células sensibles, llamadas bastones y conos. Estas reciben la información, la transformaran en impulsos eléctricos y la llevaran al cerebro mediante los nervios ópticos.

 Fig.2

Los Nervios ópticos se cruzan por tanto las imágenes formadas en cada uno de los ojos se cruzan al lado opuesto en el cerebro.

Los impulsos llegan al tálamo, una estructura par en el centro del cerebro que contribuye a la percepción de las características generales del estímulo, por ejemplo, el movimiento del objeto, la forma y el color.

Finalmente, estos estímulos son llevados a la corteza visual del cerebro. Allí se compondrá la imagen con ambas señales, las de la derecha e izquierda y se analizará las características de la imagen. Por tanto, es desde aquí donde se comienza el procesamiento de la visión. (1)

Fig 3

En la corteza visual occipital, la información seguirá dos recorridos paralelos por medio de los cuales podremos identificar donde se encuentra el objeto y de que objeto se trata.

1. vía visual del “DONDE”: Esta vía nos permite localizar el objeto respecto a nosotros, a qué velocidad se mueve, y la distancia.
2. vía visual del “QUE”: para reconocer un objeto, el cerebro necesitará varios procesos que determinan la forma, el color y la profundidad.

Esta representación del objeto es comparada con los propios recuerdos, en el borde inferior del lóbulo temporal, donde lo reconoce.
Cuando el objeto es reconocido, el contenido es enviado a los lóbulos frontales, donde se evalúa su significado e importancia, y la percepción se torna consciente.
se encarga de informar qué forma y qué color tiene el objeto. y gracias a ese reconocimiento se convierte en una percepción consciente.

Se estima que la prevalencia de problemas visuales generales es hasta un 65% en los pacientes supervivientes de un ictus y un alto porcentaje muestran alteraciones visuales- perceptivas de algún tipo. Dependiendo de la zona o vía afectada involucradas en el procesamiento de la visión, tendrán diferentes sintomatologías. (2)

SÍNTOMAS:

1. Lesiones a nivel vascular Arteria basilar, Arterias cerebrales posteriores (ACP), Arteria cerebral media (ACM), que irrigan los lóbulos occipitales y temporales.

Fig.4

En este tipo de lesiones pueden aparecer compromisos en la memoria, en la emoción y alteraciones en el movimiento, además presentan un déficit en la integración auditiva y visual. (4)

Fig.5

El 56% de la población presentan alteraciones en agudeza visual, es decir, hay perdida de la capacidad a la hora de discriminar e identificar letras, símbolos e objetos, haciendo que la percepción de lo que se ve, sea menos clara (fig.5). (3)

Otras alteraciones recurrentes son la pérdida del campo visual, que afectan hasta el 52% de la población después de un ictus en ACP, ACM.

Se entiende como campo visual, la percepción global que nace de la estimulación de toda la retina en un momento determinado, o también la cantidad de espacio que se es capaz de percibir con un ojo, manteniendo la fijación en un punto. El campo visual normal se extiende a 50° en la zona superior, 60° en la zona nasal, 70° en la inferior y 90° en la zona temporal. (fig.6)

Fig. 6

Los pacientes manifiestan una disminución del campo visual, (hemianopsia o cuadrantanopsia), llegando a una ceguera cortical si el área afectada es extensa. Estos pacientes, especialmente en las fases aguda y subaguda, en la que todavía no son plenamente conscientes de la pérdida de capacidad sensorial, no ven objetos o personas que están situados en su campo ciego y tienden a sorprenderse cuando “aparecen “repentinamente estímulos en ese lado tras mover los ojos o la cabeza. (4)

Hemianopsia Homónima derecha e izquierda: Es la pérdida de la visión del lado derecho o izquierdo del campo visual en ambos ojos. Por ejemplo, en el caso de una hemianopsia homónima derecha, el paciente pierde el campo derecho en ambos ojos, por lo cual solo percibirá la visión del lado izquierdo, convirtiéndose la parte derecha en un campo ciego y por lo tanto no existirá para el paciente todo lo situado a su derecha.

Fig. 7

Hemianopsia heterónima: 

La pérdida de la visión ocurre en diferentes campos de los ojos. Se divide en dos categorías diferentes:

• Hemianopsia binasal:
  La pérdida de la visión afecta el interior del campo visual, en la región nasal, como si se mirara el paisaje con un poste en el medio de la cara.

Fig. 8

•  Hemianopsia bitemporal: 
  En este caso, cada ojo ha perdido la mitad exterior del campo visual.

Fig. 9

• • Cuadrantanopsia: Pérdida de visión que ocurre en un cuadrante o porción del campo visual. Esto dependerá de la parte del cerebro que haya sido afectada. El área que está conectada a la parte de la porción de cerebro dañada sufrirá hemianopsia o de forma parcial o de forma completa.
  • Hemianopsia superior: La pérdida de visión ocurre en la parte de arriba del campo visual o en el ojo derecho, el izquierdo o ambos ojos.
  • Hemianopsia inferior: La pérdida de visión ocurre en la parte inferior del campo visual o en el ojo derecho, el izquierdo o ambos ojos. (5)

Ceguera cortical: Es una ceguera visual casi completa, aunque se preservan restos de visión primitiva, a través de estructuras subcorticales, mediante las que el paciente puede ver grandes contrastes, luces y movimientos.
La ceguera cortical es el resultado del daño a la corteza visual primaria o las vías geniculocalcarinas. (6)

2. Afectación en los Pares Craneales:

Se estima que un 68% de los pacientes sufren problemas en los movimientos oculares, sobretodo por afectación de las vías de los pares craneales II, III, IV y VI, implicados en la visión y en el movimiento de los ojos.
Estas dificultades se traducen en:

• Restricción de los movimientos hacia algunas direcciones,
• Dificultades de acomodación o visión doble, Diplopía.
  Con lo que el paciente puede mostrar dificultades para buscar, encontrar, reconocer y mostrar una adecuada coordinación ojo-mano en sus acciones. (7)

Fig.10

REHABILITACIÓN:

Para la recuperación de una alteración visual después de una lesión cerebral, es importante iniciar un tratamiento de rehabilitación en el que tendremos como objetivos:

• Mejorar las alteraciones visoperceptivas de los objetos, ya sea tamaño, forma y definición
• Mejorar las alteraciones de tipo espacial, es decir, la percepción del espacio de su alrededor, la profundidad y el movimiento.
• Activar los procesos cognitivos como la atención que puede verse afectada, sobre todo en el espacio afectado.

Para llevar a cabo estos objetivos, trabajaremos mediante unos ejercicios neurocognitivos, que permitirán la activación de los procesos cognitivos (atención, memoria, representación, visión), que son fundamentales para crear el conocimiento y la interacción con lo que nos rodea, además nos permite activar el proceso de la NEUROPLASTICIDAD, que es la capacidad del cerebro de reorganizarse o formar nuevas conexiones y vías nerviosas después de la lesión o muerte celular.

Para desarrollar de la mejor manera el abordaje del problema, la recuperación tiene que contener 3 partes fundamentales:

1. OBSERVACIÓN:

Los ejercicios evaluativos nos permitirán entender como percibe el paciente a través del lenguaje para empezar a construir su perfil:

• ¿Cómo percibe los diferentes espacios en el lado afectado (inferior, medio, superior)?
• ¿Puede estar atento en todos?
• ¿Puede comparar las distancias entre los dos lados?

            Secuencia 11

fig 12

-y pruebas médicas como la campimetría de confrontación o computarizada que mide el campo visual, es decir, la amplitud de la visión. (Fig13), test que miden la agudeza visual (Fig14), entre otros.

Fig.13                                                                           Fig.14

2. EJERCICIOS TERAPÉUTICOS:

• Plantearemos un problema cognoscitivo que el paciente tendrá que resolver
• Una hipótesis: el paciente deberá prestar atención en los aspectos sensoriales, cognitivos y emotivos de su cuerpo que le ayudaran a resolver el problema.
• Instrumentos que, con la ayuda del terapeuta, el paciente pueda percibir mejor, como la comparación y la anticipación de la parte sana o menos afectada
• Y finalmente verificaremos si ha interaccionado bien con el objeto y como lo ha percibido.

Secuencia. 15

Ejercicio para poder ampliar el campo de visión. El paciente debe reconocer si hay dos figuras rojas o una.

La modalidad del ejercicio puede variar. Por ejemplo, si es capaz de ver las dos figuras rojas periféricamente mirando el polígono naranja y verificando su respuesta dirigiendo la mirada hacia los dos lados.

Si el paciente tiene dificultades, trabajamos anticipando como percibe la imagen desde el lado sano y a través de la prolongación de su cuerpo.

Fig 16

El paciente con los ojos dirigidos hacia la derecha debe reconocer si lo que ve primero es su mano o la del terapeuta. De esta manera, con la ayuda de otras informaciones de su cuerpo (como la consciencia de la posición y el movimiento), puede anticipar donde está su mano y dirigir la atención en el campo afectado.

Secuencia 17

En este ejercicio debe considerar la posición del rectángulo de la derecha en comparación con la izquierda, desde la visión periférica (es decir, mirando el cubo de delante) la terapeuta sube el rectángulo y el paciente tiene que avisar cuando vea que están en la misma altura y si percibe el mismo tamaño de rectángulo. Verificaremos su respuesta dirigiendo su mirada focalmente en cada lado.

Fig 18

En este caso el paciente tiene que integrar las informaciones espaciales y visuales, para crear una relación entre lo que siente y ve. Se le enseña diferentes rectángulos de diversas alturas, el paciente deberá escoger uno para tocar y tendrá que reconocer mediante el dedo si está encima del rectángulo seleccionado por él o no.

Fig 19

En este ejercicio tendrá que averiguar la profundidad de los rectángulos, es decir si están paralelos o el que sostiene la terapeuta está por delante o detrás respecto el que sostiene él. Nuevamente nos va ayudar su percepción de la posición de su mano respecto a él para anticipar donde deberá dirigir sus ojos y relacionarlo.

Recuperación de la lesión (caso real):

Después de menos de 4 meses de rehabilitación, podemos constatar una ampliación del campo visual derecho como se aprecia en la prueba de campimetría del ojo derecho (fig21), respecto a la (fig20) y ojo izquierdo (Fig22 y 23) después de tener un ictus en la área occipital.

Fig.20

                                                                         Fig 21

Fig 22                                                                                         Fig 23

Bibliografia:

1. Selhorst JB, Chen Y. 2009 The optic nerve. Semin Neurol. Feb;29(1):29-35
2. Borowiak K, Maguinness C, von Kriegstein K. (2020) Dorsal-movement and ventral-form regions are functionally connected during visual-speech recognition.Hum Brain Mapp
3. Rowe FJ, Hepworth LR, Howard C, Hanna KL, Cheyne CP, Currie J (2019) High incidence and prevalence of visual problems after acute stroke: An epidemiology study with implications for service delivery. PLoS ONE 14(3): e0213035.
4. Bayona Ortiz,H. (2015) Posterior Cerebral Artery Stroke Secondary to Acute Occlusion of the Internal Carotid Artery. Acta Neurol Colomb. 2015; 31(1):49-53
5. Grunda T, Marsalek P, Sykorova P.(2013) Homonymous hemianopia and related visual defects: Restoration of vision after a stroke.Acta Neurobiol Exp (Wars).73(2):237-49
6. De Patre D, Van de winckel A, Rizzello C, Zernitz M, Mansour M, Zordan L, Perfetti C.(2017) Visual and Motor Recovery After “Cognitive Therapeutic Exercises” in Cortical Blindness J Neurol Phys Ther Jul;41(3):164-172.
7. Pastor Jimeno J.C. (2015) Manual de Baja Visión y Rehabilitación Visual. Editorial Médica Panamericana.